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1. Persönliche Angaben
Name:_______________________________________________________________________________
Adresse:_____________________________________________________________________________
Telefon/Fax/EMail:_____________________________________________________________________
2. Vertragsdaten
Vertragsnummer und Art der Beteiligung:___________________________________________________________________________
Höhe der Einlagen: _____________________________________________________________________________________
Datum der Zeichnung: _____________________________________________________________________________________(Zeichnungsschein bzw. Beitrittserklärung in Kopie beilegen)
Haben Sie Rückzahlungen vom Anlageunternehmen erhalten? Wenn ja, in welcher Höhe und wann? _____________________________________________________________________________________
Konnten Sie Verlustzuweisungen steuerlich geltend machen? Wenn ja, in welcher Höhe?_____________________________________________________________________________________
3. Beratungs- und Vermittlungsgespräch
a) Erstkontakt: Erstgespräch, welches für den späteren Abschluss der Beteiligung ursächlich war
Durch wen? __________________________________________________________________________
Wann? ______________________________________________________________________________
Wo? ________________________________________________________________________________
Persönlich oder telefonisch?_____________________________________________________________
b) Name und Anschrift des Vermittlers/ der Vermittlungsfirma: _____________________________________________________________________________________
c) Haben mehrere Gespräche stattgefunden? Schildern Sie die Termine und den Inhalt der Gespräche.
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_____________________________________________________________________________________
d) Wer war als Zeuge bei den Gesprächen dabei? (Bitte mit Name und ladungsfähiger Anschrift)_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
e) Inhalt des Vermittlungsgesprächs
Bitte schildern Sie möglichst genau den Inhalt und Verlauf des mit dem Vermittler geführten Gesprächs:
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Welche Argumente waren für Sie entscheidend zum Abschluss?
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_____________________________________________________________________________________
Wurde Ihnen die Beteiligung als riskant beschrieben?
_____________________________________________________________________________________
Wurden Sie über Risiken (insbesondere: Nachschusspflicht, Verlustzuweisungen, Verwaltungskosten, Charakter der Entnahmen) aufgeklärt?
_____________________________________________________________________________________
Wurden Sie über Rückvergütungen/ Provisionen und deren Höhe aufgeklärt?
_____________________________________________________________________________________
4. Einzelfragen
Hat der Vermittler auf Steuervorteile hingewiesen, wenn ja, in welcher Höhe?
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Wurde ein Beratungsprotokoll angefertigt? __________________________________________________
Machte der Berater auf Sie einen besonders kompetenten Eindruck?
_____________________________________________________________________________________
Signalisierten Sie dem Berater gegenüber besonderen Beratungsbedarf (Nachfragen usw.)?
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Wurde Ihnen die Beteiligung zur Altersvorsorge / zum Vermögensaufbau empfohlen?
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Als was für ein Anlegertyp würden Sie sich beschreiben? (risikofreudig / eher risikofreudig / eher vorsichtig / vorsichtig)
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Haben Sie dem Berater / Vermittler gegenüber zu verstehen gegeben, was für ein Anlegertyp Sie sind?
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Wurde Ihnen bei Vertragsabschluss ein sog. Emissionsprospekt ausgehändigt? Oder wurden Ihnen nur einzelne Auszüge des Prospekts übergeben?
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Wenn ja, wurde der Prospekt lediglich anlässlich des Vertragsschlusses ausgehändigt oder mit einer gewissen Vorlaufzeit zum Durchlesen und Durchdenken?
_____________________________________________________________________________________
Wurden Ihnen die dort beschriebenen Risiken im Laufe des Beratungsgesprächs nochmals erläutert?
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Oder wurden Ihnen diese Risiken evtl. verharmlost / unwahrscheinlich dargestellt?
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Hätten Sie sich bei dem Anlageunternehmen beteiligt, wenn man Sie zutreffend über alle Risiken und Nachteile aufgeklärt hätte?
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Hätten Sie sich bei dem Anlageunternehmen beteiligt, wenn man Sie zutreffend über die versteckten Provisionen/ Rückvergütungen und deren Höhe informiert hätte?
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5. Finanzierung:
Wurde ein Darlehensvertrag zur Finanzierung der Einlagen abgeschlossen oder wurden andere Kapitalanlagen aufgelöst (Lebensversicherung, Bausparvertrag, Rentenversicherung)?
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6. Aktueller Stand des Beteiligungsvertrages
Kündigung des Vertrages oder Beitragsfreistellung? Wenn ja, wann?
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7. Rechtsschutzversicherung
a) Besteht eine Rechtsschutzversicherung? Wenn ja, wann wurde diese abgeschlossen?
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b) Geben Sie bitte Ihre Versicherungsnummer, Name und Anschrift der Rechtsschutzversicherung an
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8. Sonstige Anmerkungen
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Ort, Datum Unterschrift